تفحص كلية مريضك إزاي؟ ؟
...........
في البداية كدا معلش استحملوني
انت علشان تعرف تقيم حالة الكلي لازم تعرف هي الكلي بتعمل ايه علشان تعرف شغالة كويس و لا لأ
هنقول سريعا و ببساطة كدا
1..التوازن المائي في الجسم
Fluid /Electrolyte /acid _base balance
2..بيطلع ال waste products من الجسم و اهمهم و اللي بنعمل تحاليل علشانهم و علشان نعرف الكلية شغالة و لا لأ
Urea
Uric acid
Creatinine
3..اخراج الادوية و السموم من الجسم و لذلك هانتكلم بعدين شوية عن الأدوية اللي لازم لو كتبتها لمريض تتابع حالة الكلي معاها
4..شغل هرمونات بقي و دي تعملها في حالاتها بمعني
Renin &prostaglandin
في حالات الضغط
Erythropoietin
في حالات الأنيميا
و بتكسر الانسولين و تنشط فيتامين د
😣😦😠😉😕😈
يبقي ع البركة
علشان اقيم حالة الكلي يبقي هاقيس حاجات معينة نزلت في البول او حاجات معينة فضلت ف الدم
☆▪▪¤▪▪▪
هاقول الدم ف الأول و هقول البول في الآخر
اول حاجة CBC
لأنه زي ما شرحنا في بوست القرد و الموزة أهميته لكن هنا تحديدا في حالات ال ESRD علشان ال Erythropoietin
2..urea/creatinine /uric acid
3.. (electrolytes ) K Ca P HCO3
4...PH
تعالوا بقي نشرح بالتفصيل
في بعض هذه التحاليل بستخدمها علشان اعرف وظائف الكلي اخبارها ايه Renal function و خصوصا
Glomerular functions
ا..اولا
Serum creatinine
و دا الطبيعي يكون بين
0.5-1.5 mg
و خلي بالك لو زاد عن 10mg يبقي لازم تبدأ غسيل كلي مع المريض
▪《▪¤▪▪▪●●▪▪¤▪▪☆☆¤▪
عاوز بس هنا اقول احنا عندنا مستوي الكرياتينين ف الدم و عندنا حاجة تانية اللي هي
Creatinine clearance
ودا علي فكرة افضلهم و ادقهم في قياس حالة الكلي ودا بيقيس كمية البلازما اللي تم تنقيتها من مادة معينة بواسطة الكلي في فترة زمنية معينة
يعني بالبلدي كدا قدرة الكلي علي القيام بوظيفتها كفلتر
واحسن مادة نحسب علي أساسها الاختبار ده هو ال Creatinine
وده ببساطة بيتحسب كالآتي
حاصل ضرب
تركيز الكرياتينين في البول×كمية البول /تركيز الكرياتينين في البلازما
ودا الطبيعي يكون بين
100-130 ml/minute
و التحليل ده لما يكون طبيعي ف الرينج ده معناه ان الكلية شغالة كويس جدا جدا و بيعطيني فكرة كويسة عن GFR
بالمناسبة انت بتجمع بول 24 ساعة و تقسمه علي 24 ساعات الساعات ثم تقسمه علي 60 عدد الدقايق علشان يطلع لك كمية البول اللي الراجل ده بيجيبه في المتوسط في الدقيقة و طبعا بتقيس الكرياتينين في البول و الدم و تشوف الكلية اخبار الفلترة بتاعتها ايه
قبل ما اسيب التحليل ده عاوز اقول في حقه كلمتين
1..احسنهم و اهمهم و ادقهم في استكشاف حالة الكلي
2.. فيه منه Corrected Creatinine clearance هانقوله حسب الطلب لو حد عاوز
3....احنا بنفضل ال clearence بتاعة ال Creatinine تحديدا ليه ؟
لأنه يا كبد أمه لا بيحصل Reabsorption و لا بيحصل له secretion و بالتالي ال clearence بتاعته هي نفس ال GFR(تقريبا)
...................
▪▪¤▪¤▪▪☆☆▪▪▪☆
خش ع اللي بعده
Urea
هاقوله علي هيئة نقط
1.. ابوس دماغ حضرتك مش اول ما تشوف تحاليل الكلي تلاقي ال urea عالي تقول الكلية (فيصت)
يا ابن خالي ال urea بيزيد مع حاجات تانية غير أمراض الكلي (اللي عاوز اقولهم)
بناء علي طلب بعض الزملاء
الاسباب اللي ممكن تخلي ال urea تعلي و ماهياش من الكلي و تخلي النسبة
BUN/Creatinine >10
خلي بالك الطبيعي 1:10
و الاسباب دي بتسميها pre renal
1..بياكل بروتين كتير
High protein diet
علشان كدا مريض الكلي بتقلل البروتين في اكله
2..بياكل بروتين بمعدل معقول لكن بيتكسر في جسمه سريعا زي الريجيم المدمر او المجاعات protien catabolism
3... الجفاف خصوصاً مع النزلات المعوية يزوده
4..نزيف الجهاز الهضمي من اي حتة
5....الناس اللي بتاخد كوتيزون
كل الحالات دي يا رجالة يزيد فيها ال urea و الكلية بريئة براءة نور الشريف في فيلم كتيبة الإعدام
حضرتك تضرب عينيك و تبص علي ال Creatinine تلاقيه طبيعي تقوم تفكر في الاسباب اللي قلناها دي
و لذلك لما تلاقي ال urea عالي اضرب بعينك بص علي ال Creatinine علشان تعرف علوه ده كلوي و لا الاسباب التانية و هنا يا سادة تكمن اهمية BUN/Creatinine اللي بنشوفهافي التحليل و بنقول لازمتها ايه
دي علشان نعرف السبب كلي و لا حاجة تانية
وعلشان تعرف المأساة عندنا 9 اسباب يعلوا القصة دي غير الكلي تحب نقولهم ؟
بالمناسبة الطبيعي في البالغ
20-40mg%
2... ايه ال BUN ده ؟؟
دا حضرتك اختصار Blood urea nitrogen وده بيساوي حاصل قسمه ال Urea/2.14
ومن اسمه بيقيس فقط مستوي النتروجين
و لما تشغل المعادلة دي تلاقي ان المعدل الطبيعي له 10-20 mg%
عارف انه في معامل و مصادر كتير مختلفة ف الارقام دي لكن انا بكتب الاكثر شيوعا و اتفاقا
................☆¤▪¤▪▪▪
نخش علي اللي بعده
▪¤▪¤▪¤¤▪¤¤¤▪▪¤▪▪▪▪
Creatinine
قبل اي حاجة
لو لقيت مريضك عنده ال Creatinine عالي قبل اي حاجة اسأل يا مولانا او يا ست الكل انتي بتروحي الجيم اليومين دول ؟؟!!
او بتنفضي السجاد او جوزك و العيال كتير ؟!!!
ليه السؤال ؟!!
لانه ال Creatinine ده مصدره في الجسم هو ال creatine بروتين العضلات و بالتالي في الزيادات الطفيفة ممكن يزيد من ال Excessive exercise
كمان خلي بالك لما تلاقيه عالي مش لازم يبقي كليه علي طول لكن تحري الامر
لأنه
البروستاتا تعليه
الاسبرين يعليه
انخفاض ضغط الدم و قلة السوائل تعليه
اسأل عن ده كله
و طبعا في النهاية
Acute /Chronic glomeruonephritis
&
Acute /chronic renal failure
الطبيعي ما يزيدش عن 1.2 mg/dl
الستات اقل شوية ماشي
لكن زي ما اتفقنا لو زاد عن 10 مريضك يغسل
................
خش علي اللي بعده
☆¤¤▪¤▪▪¤▪¤▪▪▪
Uric acid
اليوريك ده معلم
اساسا ده جاي من ال catabolism بتاع ال purines
لذلك لو زاد ترتب دماغك كدا
اولا
تلاقي الأخ ده بيكون purines كتير يعني داخل علي نقرس gout و تشوف القصة ايه زي ما شرحنا في قصة ال gout
ثانيا
مالقيش gout اتخض و اترعب و يا رب العالمين سلم و اطمن علي مريضك انه ماعندوش معدل تكسير عالي في الخلايا بيعمل purines كتير و دي أشهرمشكلة و مثال هي ال leukamia
الفزلكة بقي فين !!!
انك تلاقيه عالي
و ده يا اما عادي idiopathic ما تقلقش
يا اما بلوة كبيرة
Acute /chronic renal failure +decreased GFR
او
Organic aciduria (diabetic ketoacidisis )
او
Drugs (thiazides)(frusemide)
و علشان تفتكرهم افتكر كلمة DADA
D》》 Diuretic
A》》Acidosis
D》》
A》》Acute /chronic Renal failure
.............
خش علي اللي بعده
▪¤☆¤☆☆▪▪
IgG/albumin clearence ratio
شوف يا ابن عمتي قبل ما نقول بنعمل ايه بالفحص ده تعالي نقول شوية كلام رخم
فاكر ال glomeruli كان فيها غشاء امور و عسول اسمه ال basement membrane اللي كان بيغلف ال Bowman capsule
المهم الغشاء ده بيتحكم في ال permeability يعني تعدي ايه و ما تعديش ايه
اي حاجة بقي تضرب الغشاء الأمور ده يقوم يأثر علي ال permeability
حاجة زي ايه ؟؟
اي التهاب
او sclerosis
شوف بقي اشهر المواد اللي من خلالهااحكم علي القصة دي ال protien
و لذلك لما تلاقي بروتين في البول فوق الطبيعي
اقلق لأنه ممكن يكون
Glomerular proteinuria
و علي فكرة البروتين اللي بينزل ده هو ال albumin وده مشكلة في حد ذاتها
ايه اسباب ال glomerular proteinuria
1...أسباب في الكلي
فشل كلوي حاد او مزمن
Nephrotic syndrome
Graft rejection
2...الأمراض ال Systemic اللي بتضرب الكلي زي
Diabetes Mellitus
علشان كدا ارجع لموضوع السكر قلنا ايه ساعتها و بنطمن علي الكلي ازاي
SLE
Sarcoidosis
Malignancy
3... العدوي زي ما اتفقنا خصوصاً
HBV
Malaria
4...الادوية
Lithium
Gold
5... الحوااااااااااامل
ياعم الحاج الحامل كليتها ما باظتش لكن رجلها بتورم طبيعي و تلاقي بروتين في البول طبيعي من الحمل او من pre eclampsia
ال protien selectivity
الخاص ب Nephrotic syndrome
نقوله تفصيلا لمن يرغب فقط
دي ايها السادة تحاليل الدم للكلي
يبقي شئ مهم دائما بننساه و هو تحليل البول
و كنا اتكلمنا فيه قبل كدا فتعالوا نضمه للموضوع
اعادة نشر ... أسرار و خبايا ال
urine analysis.
.....ازاي نترجمه نقطة نقطة و واحدة واحدة ....
اسأل الله ان يكون خالصا لوجهه تعالي
ايوه انت !!! تعالي أقرأ تحليل بول !!!
مننا و دخلنا الحمام يبقي تعالوا نقول ايه اللي تاخد بالك منه وانت ماسك ريبورت
urine analysis
أشهر الاسباب اللى بنطلب عشانها تحليل urine هى امراض المسالك (( آلام أثناء التبول __ تغيير فى لون البول ___ آلام فى البطن " المثانة " او الجانبين ))
أول ما تقع عينى على تحليل بول بيكون على تاريخ التحليل ... ربما يكون تاريخه قديم فلا اعتمد عليه كثيرا خاصة اذ قمت بالكشف و أخذ ال history
ثم تقع عينى على
reaction
فهو اما acidic الطبيعى
او alkaline مش طبيعى
واشهر سبب لكده U. T. I
ثم تقع عينى على
pus cells
لهدف واحد فقط (( قبل ما ارجع لها تانى فى وقتها ))
ايه هو الهدف ده ؟
ان لو ال Reaction كان alkaline وال pus cells كانت Normal بحط فى اعتبارى ان احتمال كبير يكون المعمل ده اى كلام وبتاع اسطمبات فى
تقاريره.. طب ليه كده ؟
نشوف الاول
ايه هى اصلا الحاجات اللى بتخلى ال reaction يبقى alkaline ??
أشهرهم ال U T I لان البكتريا بتطلع انزيمات بتكسر الامونيا (( سبب حمضية اليورين )) فيصبح قلوي
سبب تانى ((وده نادر انى بلاقيه)) وقريته فى كتاب كان عند اخصائى مسالك اشتغلت معاه كتير وكان بيقول :
Another reason for persistent alkaline urine may be the inability of the kidneys to re-absorb bicarbonate.
الصراحة مفهتهوش بس عرفت ان فى سبب تانى وخلاص غير U T I
بس مش كتير
الصراحة بعد كده انا بنزل بعينى على باقى ال report
بشوف فى دم ولا لأ R.B.Cs
اللى ممكن يكون سببها :...
U T I
stones
Tumers
Trauma
او يكون فى bilaharzial ova
عشان كده اتعلمتها من جميع اطباء المسالك
R. B.Cs يبقى لازم سونار ولغاية ما يعمله بياخد اى حاجة anti-haemorrhagic
زى :... haemostop dicynone
kapron amri-k وكلهم بتكتبوا كتير وانا بكتب منهم وفى غيرهم برده
بعد كده تقع عينى على Pus cells
اللى وجودها معناه U T I بشكل عام سواء كان bladder urinary او pyelonephritis
وده بديله علاجه لو قليلة والعيان غلبان بكتفى ب septrin tab قرص كل 12 ساعة العلبة ب 7 جنيه ...(( بس اضمن يجيبها ))
او بديله ... cipro .... كبسولة كل 12 ساعة والعلبة ب 20 جنيه (( لو يقدر يجيبها او الحالة تستدعى مضاد حيوى أقوى من ال septrin
واشوفه بعد اسبوع .... فى الغالب ال UTI بتخف بالعلاج من تانى يوم بس بنديله كورس كامل من 5 ايام لاسبوع عشان نضمن ميحصلش Recurrence
اذا مكنش خف بالعلاج وانا كنت عارف ان ال pus cells كانت عالية اعلى من 100 ... بطلب مزرعة واشوف البكتريا sensetive لايه ؟؟
لو كانت ال pus cells اقل من 100 .... بصراحة اللى اتعلمته من شغل السوق .. ابعته يعمل سونار اضمن ..
بشوف كمان ال crystal
ال casts
acetone
albumin
glucose
بيبقى فيه 3 حاجات
Physical
Chemical
Microscopic
قبل ما ندوس فى تفاصيل التعامل مع ال report
عشان يكون صح المفروض بتاع المعمل يفهم المريض اللى هياخد منه العينه بتعليمات اهمها :
ان يكون منضف نفسه كويس قبل ما ياخد العينة (( عشان لو فى اى بكتريا خارجية متدخلش فى الموضوع خاصة لو هعمل مزرعة ))
ثانيا يفضل انه ياخد العينة midstream عشان يكون نضف مجرى البول الخارجى من اى نوع بكتريا او فطريات موجودة خارجيا
..............
تعالوا بقى نقرا التحليل (( الحاجات المهمة ))
volume
ده حسب ما أخد العينة .. اذا كانت كتيرة ولا قليلة فبيتكتب sample
لكن بالسؤال المباشر للمريض وانت بتقرا ال report ممكن تعرف قليلة ولا كتيرة
قليلة((oligurea)) فى حالات dehydration or kidney failure
كتيرة ((polyurea))فى حالة infection or Diabetes
Reaction
normally: 4,5 to 5,5
يعنى acidic
ممكن يكون حمضى اكتر (( more acidic )) و ممكن يكون (( alkaline ))
فى كلا الحالتين بسبب بكتريا بس بيختلف نوعها ..
اشهر انواع البكتريا (( E.coli ___ klebsiella ____ pseudomonus )) بتخليه alkaline
طيب هتفرق فى ايه ؟؟؟؟؟؟؟؟
أكيد فى العلاج لان سواء كده ولا كده فهو مش طبيعى
اذا كان acidic هنديله حاجة تعالج ال acidity زى :..
R\ Fawar fruit sach
Or
R\ Fawar Lemon sach
(( يلا فواكهه وليمون عشان نرضى كل الاذواق )) ههههه
كيس على نص كوب ماء 3 مرات بعد الاكل لمدة اسبوع
واحد بقى يطلع يقولك :: لا يا دكتور مبحبش الفوارات أو اذا كان عنده نوع من الاملاح وهتديله فوار تانى
مش هنتوه العيان بقى
فى الحالة ديه بنديله
R\ Epicogel susp
ملعقة كبيرة قبل الاكل بربع ساعة 3 مرات لمدة اسبوع
لانها كمان هتعالج gastric acidity And destintion
Crystals
بتطلع نوع من 3 :
Oxalate او Ureate أو phosphate
اذا كانت oxalate
هنديله اى حاجة من مجموعة mg citrate زى
R\ Epimag sach
Or
R\ Xenomag sach
الاتنين واحد بس انا بكتب زينوماج لان طعمه مقبول شوية (( بالليمون )) لكن الاولانى صباااااااااااااار
بتديله كيس على نص كوب ماء 3 مرات قبل الاكل لمدة اسبوع
لو كانت ureate
بنديله اى حاجة من مجموعة colchicine زى :
ٌR\ Urosolvin Sach
Or
R\ Urivin sach
or
R\Ur - Aid sach
كيس على نص كوب ماء 3 مرات بعد الاكل لمدة 10 ايام
وعشان نطمن انه ميكنش عنده uric acid كمان فى الدم بدون ما تكلفه وتطلب تحليل دم
هتديله
R\ Zyloric Tab
فى من 100 و فى 300
لو 100 هتديه قرص الصبح وقرص بالليل بعد الاكل لمدة شهر
لو 300 يبقى قرص واحد بعد الغدا لمدة شهر (( وانا بعمل كده ))
طب لو كانت Phosphate هتديله اى حاجة فيها vit. C زى :..
R\ Ora - c sach
كيس على نص كوب ماء بعد الاكل 3 مرات لمدة اسبوع
Or
R\ Vitamin C tab
R\ cevarol 500 tab
قرص 3 مرات بعد الاكل لمدة اسبوع
R\ C retard Cap
فى منه 200 وفى 500
ك مرتين ل 3 حسب الجرعة
..........
W.B.Cs
من الرد اللى فات بس هزود 3 ملاحظات
اولا :: لو كانت اقل من 30 ممكن ندى septrin Ds Tab
قرص الصبح وبالليل بعد الاكل لمدة اسبوع
والسبترين فى من مجموعته عندنا فى الوحدات زيه بس نص تركيزه بالظبط اسمه سبتازول
septazole tab
يعنى هنضاعف الجرعة(( قرصين فى كل جرعة او قرص 4 مرات ))
ثانيا :.. لو كانت ازيد من 30 لغاية 100 هندى حاجة جامدة من مجموعة ciprofloxacin
اشهرهم
R\ Ciprofar 500 cap
ك / 12 ساعة لمدة 5 ايام لان العلبة 10 كبسولات ب 20 جنيه
ثالثا :... لو العدد اكتر من 100 الافضل تعمل مزرعة
بس هنا الاختلاف ناس تقول نستنى النتيجة بتاعة المزرعة وندى المضاد الحيوى المناسب
وناس تقول مش هعمل مزرعة (( لانها هتتأخر كتير وغالية )) يكون العيان طلع عينه
فبيمشوه على ciprofar
وبعد 5 ايام يكرروا تحليل اليورين ولو لسه اعلى من 100 يعملوا مزرعة
..............
Casts
ديه مش بنشوفها كتير فى الكبار
بس عامة هى نوعين
non specific
وجودها لا يعنى شىء زى :
Hyaline ___ Granular
لكن اللى تدل على disease هى ال
Specific
Fatty means Nephrotic syndrome
R.B.Cs means Glomerulonephritis
وده مليش دعوة بيه بحوله renal
Ova
اشهر مثال هنا بلهارسيا
ايه ال epithelial cells ديه ؟؟
ديه هتلاقيها سواء مع ال stones
inflammation
tumors
واحيانا بتكون موجودة فى الفيمال طبيعى لو عملت التحليل اثناء ال Period
كده يبقى فاضل الجزء ال
Chemica
Protein
وجوده فى اليورين معناه ايه ؟؟؟
فى حاجات كتير منها الطبيعى ومنها ال False وفى اللى بيدل على حاجة positive
1- Exercise
2- Discharge in femal ginital infection
3- Fever
4- Pregnancy
5- tumors
6- High W.B.Cs >>>> False
7- عند الولاد عشان ال
............
Sugar
ده لما يظهر فى البول معناه انه عالى فى الدم وتبعته يعمل تحليل سكر فى الدم وتظبطله سكره
ketone bodies
ده ساكت على نفسه ازاى ... تبعته يعمل تحليل سكر فى الدم برده
Billirubin
لو طلع عالى بيتبعته يعمل انزيمات كبد فى حالات jaundice
فى ملحوظتين مهمين فى تحليل اليورين :
السبترين مبيشتغلش الا فى وسط قلوى ..... يعنى مش هينفع لو اليورين acidic
لو مصر تديه عشان الحالة المادية للمريض .. يبقى تديه معاه حاجة من اللى بنعالج بيها ال acidity
الحاجة التانية : مفيش مريض عنده stone وهيطلع تحليل اليورين بتاعه خالى من ال w.b.cs مهما اخد من مضادات حيوية
الحقيقة اسباب زيادة ال uric acid in urine كتير اللى اعرفه منها :...
Cancer metastasis
Gout
Bone marrow disorders
طيب فى الحالة ديه اعرف ال gout ازاى ؟؟
بنعمل تحليل دم ونشوف فيه نسبة ال uric acid
ال normal value:.... من 3 ل 7 mg
أزيد من كده يبقى gout
ده غير اعراض اللى تأكد انه gout
اللى هى اعراض ال inflamation :...
hotness - redness - tendernes - swelling around goints
وتلاقى العيان بيشتكى بالذات من صوباع رجله الكبير وبالاخص بالليل ويقولك مش بطيق الغطا عليه وانا نايم
بس خلى بالك لو مفيش الاعراض ديه ولا فى اى سبب لزيادة ال uric acid ممكن يكون بسبب ادوية زى : ..
Ascorbic acid
Aspirin
Caffeine
Diazoxide
Diuretics
Epinephrine
Ethambutol
Levodopa
Methyldopa
Nicotinic acid
Phenothiazines
Theophylline
بالنسبة للبسبترين فهو بيتاخد بعد الاكل ولازم تشرب معاه مايه كتيييير على اد ما تقدر
عشان هو git disturbance اما موضوع المايه ده فسمعتها من استشارى مسالك قال ان بيبقى له تأثير معاكس على الكلى لو معهوش مايه كافيه ...
كان لي بس ملاحظة بسيطة بعد اذنكم
ال urosolvin بيبقي امتصاصه احسن لو اتاخد قبل الاكل
كمان ال protein لما بيزيد بابتدي اخد بالي في ال pregnancy باتابع الضغط علشان حالات ال preeclapsia
وفي ال combined hypertensive & diabetic patients لانهم كده بيكونوا ابتدوا يدخلوا في grade 1 nephropathy وده لا يمكن اثباته بالسونار فابكتفي بالتحليل بس بابتدي اديلهم ACEI كعلاج للضغط لانه انسب علشان ال renal blood flow
.....................
بس خلاص!!
اسمحولي اضيف بس الجزء دا للموضوع لأهميته
لو احنا شفنا تحليل بول لمريض و احنا متفقين و قلنا انه مفروض مافيش
bacteriuria
بس مش معني كدا اول ما اشوف
Bacteria
في البول اكتب مضاد
لا أبدا
لازم تتوفر عندك الشروط دي
***1..خلايا WBCs علي الاقل 10 او اكتر
***2...لو عامل مزرعة يكون اكتر من 100000 خلية في المللي
***3...فيه اعراض يعني المريض symptomatic بمعني عنده dysurea
Frequency
Urgency
سواء معاه حرارة او لأ
***4..لو عامل dipstick في بعض المعامل و طلع ايجابي
المهم انه مش كل الحالات اللي عندها
Asymptomatic bacteriuria
لكن علي الأقل طبق بعض هذه الشروط علشان تكتب مضاد
لكن خلي بالك لكل قاعدة شواذ
الحالات اللي هاقولها دي سواء لقيت اعراض أو مالقيتش سواء حصل حرارة او ما حصلش اكتب مضادك الحيوي
حالات ايه؟ ؟؟؟
الحالات اللي لما تشوف فيها
Asymptomatic bacteriuria
تكتب مضاد دون انتظار حدوث أعراض
1....الست الحامل
2....واحد داخل يعمل اي
Procedures
مع دكتور المسالك
وفي ناس بتقول بما فيها القسطرة العادية وناس بتقول لأ وحضرتك حر تاخد بالمدرسة اللي تقنعك لأنه انا شخصيا لم استدل علي حل
3.... مريض مثلا فاقد الإحساس بنصه التحتاني يعني عنده
spinal cord injury///
او مثلا
mental retarded
ومش عارف يعبر عن الألم خلاص اكتب له
المصدر :: Mohammed Mohey El-Feky
...........
في البداية كدا معلش استحملوني
انت علشان تعرف تقيم حالة الكلي لازم تعرف هي الكلي بتعمل ايه علشان تعرف شغالة كويس و لا لأ
هنقول سريعا و ببساطة كدا
1..التوازن المائي في الجسم
Fluid /Electrolyte /acid _base balance
2..بيطلع ال waste products من الجسم و اهمهم و اللي بنعمل تحاليل علشانهم و علشان نعرف الكلية شغالة و لا لأ
Urea
Uric acid
Creatinine
3..اخراج الادوية و السموم من الجسم و لذلك هانتكلم بعدين شوية عن الأدوية اللي لازم لو كتبتها لمريض تتابع حالة الكلي معاها
4..شغل هرمونات بقي و دي تعملها في حالاتها بمعني
Renin &prostaglandin
في حالات الضغط
Erythropoietin
في حالات الأنيميا
و بتكسر الانسولين و تنشط فيتامين د
😣😦😠😉😕😈
يبقي ع البركة
علشان اقيم حالة الكلي يبقي هاقيس حاجات معينة نزلت في البول او حاجات معينة فضلت ف الدم
☆▪▪¤▪▪▪
هاقول الدم ف الأول و هقول البول في الآخر
اول حاجة CBC
لأنه زي ما شرحنا في بوست القرد و الموزة أهميته لكن هنا تحديدا في حالات ال ESRD علشان ال Erythropoietin
2..urea/creatinine /uric acid
3.. (electrolytes ) K Ca P HCO3
4...PH
تعالوا بقي نشرح بالتفصيل
في بعض هذه التحاليل بستخدمها علشان اعرف وظائف الكلي اخبارها ايه Renal function و خصوصا
Glomerular functions
ا..اولا
Serum creatinine
و دا الطبيعي يكون بين
0.5-1.5 mg
و خلي بالك لو زاد عن 10mg يبقي لازم تبدأ غسيل كلي مع المريض
▪《▪¤▪▪▪●●▪▪¤▪▪☆☆¤▪
عاوز بس هنا اقول احنا عندنا مستوي الكرياتينين ف الدم و عندنا حاجة تانية اللي هي
Creatinine clearance
ودا علي فكرة افضلهم و ادقهم في قياس حالة الكلي ودا بيقيس كمية البلازما اللي تم تنقيتها من مادة معينة بواسطة الكلي في فترة زمنية معينة
يعني بالبلدي كدا قدرة الكلي علي القيام بوظيفتها كفلتر
واحسن مادة نحسب علي أساسها الاختبار ده هو ال Creatinine
وده ببساطة بيتحسب كالآتي
حاصل ضرب
تركيز الكرياتينين في البول×كمية البول /تركيز الكرياتينين في البلازما
ودا الطبيعي يكون بين
100-130 ml/minute
و التحليل ده لما يكون طبيعي ف الرينج ده معناه ان الكلية شغالة كويس جدا جدا و بيعطيني فكرة كويسة عن GFR
بالمناسبة انت بتجمع بول 24 ساعة و تقسمه علي 24 ساعات الساعات ثم تقسمه علي 60 عدد الدقايق علشان يطلع لك كمية البول اللي الراجل ده بيجيبه في المتوسط في الدقيقة و طبعا بتقيس الكرياتينين في البول و الدم و تشوف الكلية اخبار الفلترة بتاعتها ايه
قبل ما اسيب التحليل ده عاوز اقول في حقه كلمتين
1..احسنهم و اهمهم و ادقهم في استكشاف حالة الكلي
2.. فيه منه Corrected Creatinine clearance هانقوله حسب الطلب لو حد عاوز
3....احنا بنفضل ال clearence بتاعة ال Creatinine تحديدا ليه ؟
لأنه يا كبد أمه لا بيحصل Reabsorption و لا بيحصل له secretion و بالتالي ال clearence بتاعته هي نفس ال GFR(تقريبا)
...................
▪▪¤▪¤▪▪☆☆▪▪▪☆
خش ع اللي بعده
Urea
هاقوله علي هيئة نقط
1.. ابوس دماغ حضرتك مش اول ما تشوف تحاليل الكلي تلاقي ال urea عالي تقول الكلية (فيصت)
يا ابن خالي ال urea بيزيد مع حاجات تانية غير أمراض الكلي (اللي عاوز اقولهم)
بناء علي طلب بعض الزملاء
الاسباب اللي ممكن تخلي ال urea تعلي و ماهياش من الكلي و تخلي النسبة
BUN/Creatinine >10
خلي بالك الطبيعي 1:10
و الاسباب دي بتسميها pre renal
1..بياكل بروتين كتير
High protein diet
علشان كدا مريض الكلي بتقلل البروتين في اكله
2..بياكل بروتين بمعدل معقول لكن بيتكسر في جسمه سريعا زي الريجيم المدمر او المجاعات protien catabolism
3... الجفاف خصوصاً مع النزلات المعوية يزوده
4..نزيف الجهاز الهضمي من اي حتة
5....الناس اللي بتاخد كوتيزون
كل الحالات دي يا رجالة يزيد فيها ال urea و الكلية بريئة براءة نور الشريف في فيلم كتيبة الإعدام
حضرتك تضرب عينيك و تبص علي ال Creatinine تلاقيه طبيعي تقوم تفكر في الاسباب اللي قلناها دي
و لذلك لما تلاقي ال urea عالي اضرب بعينك بص علي ال Creatinine علشان تعرف علوه ده كلوي و لا الاسباب التانية و هنا يا سادة تكمن اهمية BUN/Creatinine اللي بنشوفهافي التحليل و بنقول لازمتها ايه
دي علشان نعرف السبب كلي و لا حاجة تانية
وعلشان تعرف المأساة عندنا 9 اسباب يعلوا القصة دي غير الكلي تحب نقولهم ؟
بالمناسبة الطبيعي في البالغ
20-40mg%
2... ايه ال BUN ده ؟؟
دا حضرتك اختصار Blood urea nitrogen وده بيساوي حاصل قسمه ال Urea/2.14
ومن اسمه بيقيس فقط مستوي النتروجين
و لما تشغل المعادلة دي تلاقي ان المعدل الطبيعي له 10-20 mg%
عارف انه في معامل و مصادر كتير مختلفة ف الارقام دي لكن انا بكتب الاكثر شيوعا و اتفاقا
................☆¤▪¤▪▪▪
نخش علي اللي بعده
▪¤▪¤▪¤¤▪¤¤¤▪▪¤▪▪▪▪
Creatinine
قبل اي حاجة
لو لقيت مريضك عنده ال Creatinine عالي قبل اي حاجة اسأل يا مولانا او يا ست الكل انتي بتروحي الجيم اليومين دول ؟؟!!
او بتنفضي السجاد او جوزك و العيال كتير ؟!!!
ليه السؤال ؟!!
لانه ال Creatinine ده مصدره في الجسم هو ال creatine بروتين العضلات و بالتالي في الزيادات الطفيفة ممكن يزيد من ال Excessive exercise
كمان خلي بالك لما تلاقيه عالي مش لازم يبقي كليه علي طول لكن تحري الامر
لأنه
البروستاتا تعليه
الاسبرين يعليه
انخفاض ضغط الدم و قلة السوائل تعليه
اسأل عن ده كله
و طبعا في النهاية
Acute /Chronic glomeruonephritis
&
Acute /chronic renal failure
الطبيعي ما يزيدش عن 1.2 mg/dl
الستات اقل شوية ماشي
لكن زي ما اتفقنا لو زاد عن 10 مريضك يغسل
................
خش علي اللي بعده
☆¤¤▪¤▪▪¤▪¤▪▪▪
Uric acid
اليوريك ده معلم
اساسا ده جاي من ال catabolism بتاع ال purines
لذلك لو زاد ترتب دماغك كدا
اولا
تلاقي الأخ ده بيكون purines كتير يعني داخل علي نقرس gout و تشوف القصة ايه زي ما شرحنا في قصة ال gout
ثانيا
مالقيش gout اتخض و اترعب و يا رب العالمين سلم و اطمن علي مريضك انه ماعندوش معدل تكسير عالي في الخلايا بيعمل purines كتير و دي أشهرمشكلة و مثال هي ال leukamia
الفزلكة بقي فين !!!
انك تلاقيه عالي
و ده يا اما عادي idiopathic ما تقلقش
يا اما بلوة كبيرة
Acute /chronic renal failure +decreased GFR
او
Organic aciduria (diabetic ketoacidisis )
او
Drugs (thiazides)(frusemide)
و علشان تفتكرهم افتكر كلمة DADA
D》》 Diuretic
A》》Acidosis
D》》
A》》Acute /chronic Renal failure
.............
خش علي اللي بعده
▪¤☆¤☆☆▪▪
IgG/albumin clearence ratio
شوف يا ابن عمتي قبل ما نقول بنعمل ايه بالفحص ده تعالي نقول شوية كلام رخم
فاكر ال glomeruli كان فيها غشاء امور و عسول اسمه ال basement membrane اللي كان بيغلف ال Bowman capsule
المهم الغشاء ده بيتحكم في ال permeability يعني تعدي ايه و ما تعديش ايه
اي حاجة بقي تضرب الغشاء الأمور ده يقوم يأثر علي ال permeability
حاجة زي ايه ؟؟
اي التهاب
او sclerosis
شوف بقي اشهر المواد اللي من خلالهااحكم علي القصة دي ال protien
و لذلك لما تلاقي بروتين في البول فوق الطبيعي
اقلق لأنه ممكن يكون
Glomerular proteinuria
و علي فكرة البروتين اللي بينزل ده هو ال albumin وده مشكلة في حد ذاتها
ايه اسباب ال glomerular proteinuria
1...أسباب في الكلي
فشل كلوي حاد او مزمن
Nephrotic syndrome
Graft rejection
2...الأمراض ال Systemic اللي بتضرب الكلي زي
Diabetes Mellitus
علشان كدا ارجع لموضوع السكر قلنا ايه ساعتها و بنطمن علي الكلي ازاي
SLE
Sarcoidosis
Malignancy
3... العدوي زي ما اتفقنا خصوصاً
HBV
Malaria
4...الادوية
Lithium
Gold
5... الحوااااااااااامل
ياعم الحاج الحامل كليتها ما باظتش لكن رجلها بتورم طبيعي و تلاقي بروتين في البول طبيعي من الحمل او من pre eclampsia
ال protien selectivity
الخاص ب Nephrotic syndrome
نقوله تفصيلا لمن يرغب فقط
دي ايها السادة تحاليل الدم للكلي
يبقي شئ مهم دائما بننساه و هو تحليل البول
و كنا اتكلمنا فيه قبل كدا فتعالوا نضمه للموضوع
اعادة نشر ... أسرار و خبايا ال
urine analysis.
.....ازاي نترجمه نقطة نقطة و واحدة واحدة ....
اسأل الله ان يكون خالصا لوجهه تعالي
ايوه انت !!! تعالي أقرأ تحليل بول !!!
مننا و دخلنا الحمام يبقي تعالوا نقول ايه اللي تاخد بالك منه وانت ماسك ريبورت
urine analysis
أشهر الاسباب اللى بنطلب عشانها تحليل urine هى امراض المسالك (( آلام أثناء التبول __ تغيير فى لون البول ___ آلام فى البطن " المثانة " او الجانبين ))
أول ما تقع عينى على تحليل بول بيكون على تاريخ التحليل ... ربما يكون تاريخه قديم فلا اعتمد عليه كثيرا خاصة اذ قمت بالكشف و أخذ ال history
ثم تقع عينى على
reaction
فهو اما acidic الطبيعى
او alkaline مش طبيعى
واشهر سبب لكده U. T. I
ثم تقع عينى على
pus cells
لهدف واحد فقط (( قبل ما ارجع لها تانى فى وقتها ))
ايه هو الهدف ده ؟
ان لو ال Reaction كان alkaline وال pus cells كانت Normal بحط فى اعتبارى ان احتمال كبير يكون المعمل ده اى كلام وبتاع اسطمبات فى
تقاريره.. طب ليه كده ؟
نشوف الاول
ايه هى اصلا الحاجات اللى بتخلى ال reaction يبقى alkaline ??
أشهرهم ال U T I لان البكتريا بتطلع انزيمات بتكسر الامونيا (( سبب حمضية اليورين )) فيصبح قلوي
سبب تانى ((وده نادر انى بلاقيه)) وقريته فى كتاب كان عند اخصائى مسالك اشتغلت معاه كتير وكان بيقول :
Another reason for persistent alkaline urine may be the inability of the kidneys to re-absorb bicarbonate.
الصراحة مفهتهوش بس عرفت ان فى سبب تانى وخلاص غير U T I
بس مش كتير
الصراحة بعد كده انا بنزل بعينى على باقى ال report
بشوف فى دم ولا لأ R.B.Cs
اللى ممكن يكون سببها :...
U T I
stones
Tumers
Trauma
او يكون فى bilaharzial ova
عشان كده اتعلمتها من جميع اطباء المسالك
R. B.Cs يبقى لازم سونار ولغاية ما يعمله بياخد اى حاجة anti-haemorrhagic
زى :... haemostop dicynone
kapron amri-k وكلهم بتكتبوا كتير وانا بكتب منهم وفى غيرهم برده
بعد كده تقع عينى على Pus cells
اللى وجودها معناه U T I بشكل عام سواء كان bladder urinary او pyelonephritis
وده بديله علاجه لو قليلة والعيان غلبان بكتفى ب septrin tab قرص كل 12 ساعة العلبة ب 7 جنيه ...(( بس اضمن يجيبها ))
او بديله ... cipro .... كبسولة كل 12 ساعة والعلبة ب 20 جنيه (( لو يقدر يجيبها او الحالة تستدعى مضاد حيوى أقوى من ال septrin
واشوفه بعد اسبوع .... فى الغالب ال UTI بتخف بالعلاج من تانى يوم بس بنديله كورس كامل من 5 ايام لاسبوع عشان نضمن ميحصلش Recurrence
اذا مكنش خف بالعلاج وانا كنت عارف ان ال pus cells كانت عالية اعلى من 100 ... بطلب مزرعة واشوف البكتريا sensetive لايه ؟؟
لو كانت ال pus cells اقل من 100 .... بصراحة اللى اتعلمته من شغل السوق .. ابعته يعمل سونار اضمن ..
بشوف كمان ال crystal
ال casts
acetone
albumin
glucose
بيبقى فيه 3 حاجات
Physical
Chemical
Microscopic
قبل ما ندوس فى تفاصيل التعامل مع ال report
عشان يكون صح المفروض بتاع المعمل يفهم المريض اللى هياخد منه العينه بتعليمات اهمها :
ان يكون منضف نفسه كويس قبل ما ياخد العينة (( عشان لو فى اى بكتريا خارجية متدخلش فى الموضوع خاصة لو هعمل مزرعة ))
ثانيا يفضل انه ياخد العينة midstream عشان يكون نضف مجرى البول الخارجى من اى نوع بكتريا او فطريات موجودة خارجيا
..............
تعالوا بقى نقرا التحليل (( الحاجات المهمة ))
volume
ده حسب ما أخد العينة .. اذا كانت كتيرة ولا قليلة فبيتكتب sample
لكن بالسؤال المباشر للمريض وانت بتقرا ال report ممكن تعرف قليلة ولا كتيرة
قليلة((oligurea)) فى حالات dehydration or kidney failure
كتيرة ((polyurea))فى حالة infection or Diabetes
Reaction
normally: 4,5 to 5,5
يعنى acidic
ممكن يكون حمضى اكتر (( more acidic )) و ممكن يكون (( alkaline ))
فى كلا الحالتين بسبب بكتريا بس بيختلف نوعها ..
اشهر انواع البكتريا (( E.coli ___ klebsiella ____ pseudomonus )) بتخليه alkaline
طيب هتفرق فى ايه ؟؟؟؟؟؟؟؟
أكيد فى العلاج لان سواء كده ولا كده فهو مش طبيعى
اذا كان acidic هنديله حاجة تعالج ال acidity زى :..
R\ Fawar fruit sach
Or
R\ Fawar Lemon sach
(( يلا فواكهه وليمون عشان نرضى كل الاذواق )) ههههه
كيس على نص كوب ماء 3 مرات بعد الاكل لمدة اسبوع
واحد بقى يطلع يقولك :: لا يا دكتور مبحبش الفوارات أو اذا كان عنده نوع من الاملاح وهتديله فوار تانى
مش هنتوه العيان بقى
فى الحالة ديه بنديله
R\ Epicogel susp
ملعقة كبيرة قبل الاكل بربع ساعة 3 مرات لمدة اسبوع
لانها كمان هتعالج gastric acidity And destintion
Crystals
بتطلع نوع من 3 :
Oxalate او Ureate أو phosphate
اذا كانت oxalate
هنديله اى حاجة من مجموعة mg citrate زى
R\ Epimag sach
Or
R\ Xenomag sach
الاتنين واحد بس انا بكتب زينوماج لان طعمه مقبول شوية (( بالليمون )) لكن الاولانى صباااااااااااااار
بتديله كيس على نص كوب ماء 3 مرات قبل الاكل لمدة اسبوع
لو كانت ureate
بنديله اى حاجة من مجموعة colchicine زى :
ٌR\ Urosolvin Sach
Or
R\ Urivin sach
or
R\Ur - Aid sach
كيس على نص كوب ماء 3 مرات بعد الاكل لمدة 10 ايام
وعشان نطمن انه ميكنش عنده uric acid كمان فى الدم بدون ما تكلفه وتطلب تحليل دم
هتديله
R\ Zyloric Tab
فى من 100 و فى 300
لو 100 هتديه قرص الصبح وقرص بالليل بعد الاكل لمدة شهر
لو 300 يبقى قرص واحد بعد الغدا لمدة شهر (( وانا بعمل كده ))
طب لو كانت Phosphate هتديله اى حاجة فيها vit. C زى :..
R\ Ora - c sach
كيس على نص كوب ماء بعد الاكل 3 مرات لمدة اسبوع
Or
R\ Vitamin C tab
R\ cevarol 500 tab
قرص 3 مرات بعد الاكل لمدة اسبوع
R\ C retard Cap
فى منه 200 وفى 500
ك مرتين ل 3 حسب الجرعة
..........
W.B.Cs
من الرد اللى فات بس هزود 3 ملاحظات
اولا :: لو كانت اقل من 30 ممكن ندى septrin Ds Tab
قرص الصبح وبالليل بعد الاكل لمدة اسبوع
والسبترين فى من مجموعته عندنا فى الوحدات زيه بس نص تركيزه بالظبط اسمه سبتازول
septazole tab
يعنى هنضاعف الجرعة(( قرصين فى كل جرعة او قرص 4 مرات ))
ثانيا :.. لو كانت ازيد من 30 لغاية 100 هندى حاجة جامدة من مجموعة ciprofloxacin
اشهرهم
R\ Ciprofar 500 cap
ك / 12 ساعة لمدة 5 ايام لان العلبة 10 كبسولات ب 20 جنيه
ثالثا :... لو العدد اكتر من 100 الافضل تعمل مزرعة
بس هنا الاختلاف ناس تقول نستنى النتيجة بتاعة المزرعة وندى المضاد الحيوى المناسب
وناس تقول مش هعمل مزرعة (( لانها هتتأخر كتير وغالية )) يكون العيان طلع عينه
فبيمشوه على ciprofar
وبعد 5 ايام يكرروا تحليل اليورين ولو لسه اعلى من 100 يعملوا مزرعة
..............
Casts
ديه مش بنشوفها كتير فى الكبار
بس عامة هى نوعين
non specific
وجودها لا يعنى شىء زى :
Hyaline ___ Granular
لكن اللى تدل على disease هى ال
Specific
Fatty means Nephrotic syndrome
R.B.Cs means Glomerulonephritis
وده مليش دعوة بيه بحوله renal
Ova
اشهر مثال هنا بلهارسيا
ايه ال epithelial cells ديه ؟؟
ديه هتلاقيها سواء مع ال stones
inflammation
tumors
واحيانا بتكون موجودة فى الفيمال طبيعى لو عملت التحليل اثناء ال Period
كده يبقى فاضل الجزء ال
Chemica
Protein
وجوده فى اليورين معناه ايه ؟؟؟
فى حاجات كتير منها الطبيعى ومنها ال False وفى اللى بيدل على حاجة positive
1- Exercise
2- Discharge in femal ginital infection
3- Fever
4- Pregnancy
5- tumors
6- High W.B.Cs >>>> False
7- عند الولاد عشان ال
............
Sugar
ده لما يظهر فى البول معناه انه عالى فى الدم وتبعته يعمل تحليل سكر فى الدم وتظبطله سكره
ketone bodies
ده ساكت على نفسه ازاى ... تبعته يعمل تحليل سكر فى الدم برده
Billirubin
لو طلع عالى بيتبعته يعمل انزيمات كبد فى حالات jaundice
فى ملحوظتين مهمين فى تحليل اليورين :
السبترين مبيشتغلش الا فى وسط قلوى ..... يعنى مش هينفع لو اليورين acidic
لو مصر تديه عشان الحالة المادية للمريض .. يبقى تديه معاه حاجة من اللى بنعالج بيها ال acidity
الحاجة التانية : مفيش مريض عنده stone وهيطلع تحليل اليورين بتاعه خالى من ال w.b.cs مهما اخد من مضادات حيوية
الحقيقة اسباب زيادة ال uric acid in urine كتير اللى اعرفه منها :...
Cancer metastasis
Gout
Bone marrow disorders
طيب فى الحالة ديه اعرف ال gout ازاى ؟؟
بنعمل تحليل دم ونشوف فيه نسبة ال uric acid
ال normal value:.... من 3 ل 7 mg
أزيد من كده يبقى gout
ده غير اعراض اللى تأكد انه gout
اللى هى اعراض ال inflamation :...
hotness - redness - tendernes - swelling around goints
وتلاقى العيان بيشتكى بالذات من صوباع رجله الكبير وبالاخص بالليل ويقولك مش بطيق الغطا عليه وانا نايم
بس خلى بالك لو مفيش الاعراض ديه ولا فى اى سبب لزيادة ال uric acid ممكن يكون بسبب ادوية زى : ..
Ascorbic acid
Aspirin
Caffeine
Diazoxide
Diuretics
Epinephrine
Ethambutol
Levodopa
Methyldopa
Nicotinic acid
Phenothiazines
Theophylline
بالنسبة للبسبترين فهو بيتاخد بعد الاكل ولازم تشرب معاه مايه كتيييير على اد ما تقدر
عشان هو git disturbance اما موضوع المايه ده فسمعتها من استشارى مسالك قال ان بيبقى له تأثير معاكس على الكلى لو معهوش مايه كافيه ...
كان لي بس ملاحظة بسيطة بعد اذنكم
ال urosolvin بيبقي امتصاصه احسن لو اتاخد قبل الاكل
كمان ال protein لما بيزيد بابتدي اخد بالي في ال pregnancy باتابع الضغط علشان حالات ال preeclapsia
وفي ال combined hypertensive & diabetic patients لانهم كده بيكونوا ابتدوا يدخلوا في grade 1 nephropathy وده لا يمكن اثباته بالسونار فابكتفي بالتحليل بس بابتدي اديلهم ACEI كعلاج للضغط لانه انسب علشان ال renal blood flow
.....................
بس خلاص!!
اسمحولي اضيف بس الجزء دا للموضوع لأهميته
لو احنا شفنا تحليل بول لمريض و احنا متفقين و قلنا انه مفروض مافيش
bacteriuria
بس مش معني كدا اول ما اشوف
Bacteria
في البول اكتب مضاد
لا أبدا
لازم تتوفر عندك الشروط دي
***1..خلايا WBCs علي الاقل 10 او اكتر
***2...لو عامل مزرعة يكون اكتر من 100000 خلية في المللي
***3...فيه اعراض يعني المريض symptomatic بمعني عنده dysurea
Frequency
Urgency
سواء معاه حرارة او لأ
***4..لو عامل dipstick في بعض المعامل و طلع ايجابي
المهم انه مش كل الحالات اللي عندها
Asymptomatic bacteriuria
لكن علي الأقل طبق بعض هذه الشروط علشان تكتب مضاد
لكن خلي بالك لكل قاعدة شواذ
الحالات اللي هاقولها دي سواء لقيت اعراض أو مالقيتش سواء حصل حرارة او ما حصلش اكتب مضادك الحيوي
حالات ايه؟ ؟؟؟
الحالات اللي لما تشوف فيها
Asymptomatic bacteriuria
تكتب مضاد دون انتظار حدوث أعراض
1....الست الحامل
2....واحد داخل يعمل اي
Procedures
مع دكتور المسالك
وفي ناس بتقول بما فيها القسطرة العادية وناس بتقول لأ وحضرتك حر تاخد بالمدرسة اللي تقنعك لأنه انا شخصيا لم استدل علي حل
3.... مريض مثلا فاقد الإحساس بنصه التحتاني يعني عنده
spinal cord injury///
او مثلا
mental retarded
ومش عارف يعبر عن الألم خلاص اكتب له
المصدر :: Mohammed Mohey El-Feky
0 التعليقات :
إرسال تعليق